Age 0-12 Proxy Template (En Español)
Instrucciones para la renuncia y el consentimiento expreso de un representante legal de pacientes menores de 0 a 12 años de edad
La característica de MyHealthOne para los cuidadores les permite a los pacientes otorgar acceso a sus propias cuentas de MyHealthOne para que otras personas puedan ver su información de salud. Los cuidadores deben ser personas de confianza y estarán designados legalmente para acceder a la información de salud del paciente.
Para solicitar permisos de cuidador para un familiar o un ser querido a través de MyHealthOne, o bien, para permitir que otra persona tenga permisos de cuidador para acceder a su cuenta de MyHealthOne, lleve el formulario adjunto al hospital en el que el paciente estuvo la última vez. Deberá completar y firmar el formulario en presencia de un representante del hospital en la oficina de admisión de pacientes, de administración de información de salud o de registros médicos.
Si el paciente no puede firmar el formulario de Renuncia y Consentimiento, el apoderado del paciente puede firmar en su nombre. El apoderado debe presentar su documentación y una identificación con foto emitida por el estado. Si el paciente no puede firmar el formulario de Renuncia y Consentimiento, y tampoco tiene un apoderado, no puede llevarse a cabo la inscripción del cuidador ni del representante legal.
Para pacientes de 0 a 12 años
Lleve la Renuncia y consentimiento expreso de un representante legal de pacientes menores de 0 a 12 años al hospital en el que el menor estuvo la última vez. El padre o tutor legal debe presentar una identificación con foto. Aunque cualquiera puede ser cuidador o representante legal, el padre o tutor legal debe firmar la Renuncia y consentimiento expreso de un representante legal de pacientes menores de 0 a 12 años en la admisión del hospital.
Para pacientes de 13 a 17 años
Seleccione a una persona de confianza como su cuidador. Lleve la Renuncia y consentimiento expreso de un representante legal de pacientes menores de 13 a 17 años al hospital en el que el menor estuvo la última vez. Tanto el padre o tutor legal como el paciente menor deben firmar la Renuncia y consentimiento expreso de un representante legal de pacientes menores de 13 a 17 años, y presentar una identificación con foto en la admisión del hospital.
Para pacientes adultos
Lleve la Renuncia y consentimiento expreso de un representante legal de pacientes adultos al hospital en el que usted estuvo la última vez. Deberá presentar una identificación con foto en el hospital y estar preparado para dar la información sobre su cuidador o representante legal.
Para el cuidador
Todos los cuidadores deben tener al menos 18 años de edad, tener una dirección de correo electrónico activa y presentar una identificación con foto reciente, emitida por el estado, al hospital en el que el paciente estuvo la última vez.
Cuando el hospital haya procesado el formulario, llame al equipo de soporte de MyHealthOne al 1.855.422.6625 para finalizar el proceso de inscripción del cuidador.
Para el hospital
Como empleado del hospital, si tiene preguntas acerca de este formulario, llame al equipo del hospital de soporte del portal de MyHealthOne. Este formulario también está disponible en Atlas Connect.
Representante de un Paciente Menor de 0 a 12 Años de Edad Renuncia y Consentimiento Expreso
Yo, Padre o Tutor Legal del paciente menor de edad, solicito que se me otorgue acceso de representante a la información de salud y cualquier otra información de mi paciente menor de edad. Cumpliré con los términos y condiciones de las prácticas de privacidad de Lakeside Hospital). Declaro y certifico que soy Padre o Tutor Legal del paciente menor de edad con capacidad para firmar acuerdos relacionados con el consentimiento para acceder y renunciar a los derechos que involucran los datos médicos del menor. Entiendo que cuando el paciente menor de edad alcance los 13 años de edad, mi acceso y todo acceso que haya otorgado a mi hijo o a un delegado se cancelarán automáticamente. El acceso a la cuenta de los menores entre 13 y 17 años de edad requiere un nuevo proceso de solicitud y el acuerdo del menor. Asimismo, entiendo y reconozco que (a) Lakeside Hospital puede confiar en esta renuncia y consentimiento hasta que sean revocados por mí, por escrito; (b) con la presente renuncia y consentimiento, el individuo nombrado tiene los mismos derechos que tengo yo para acceder a mi información; y (c) que renuncio a todos los derechos y recursos relativos al uso o mal uso de mi información por parte de la persona nombrada que Lakeside Hospital le proporcione a dicha persona conforme esta Renuncia y Consentimiento Expreso. Tenga en cuenta que si esta renuncia y consentimiento es revocado, tal revocación no afectará ninguna acción realizada sobre la base de esta renuncia y consentimiento antes de dicha revocación. Si quiero revocar esta Renuncia y Consentimiento Expreso de Representante debo llamar al Soporte del Portal para Pacientes al 1.855.422.6625.
Información del Paciente
Nombre del Paciente (en letra de imprenta):
Número de Registro Médico del Paciente:
Número de Cuenta del Paciente:
Firma del Paciente/Representante Autorizado del Paciente:
Fecha del Consentimiento:
Información del Representante
Nombre del Representante (en letra de imprenta):
Dirección de Correo Electrónico del Representante: